死亡证明书

死亡证明书(集合15篇)

　　在日常生活或是工作学习中，大家最不陌生的就是证明了吧，证明是证明某个事实的一类文书。相信很多朋友都对拟证明感到非常苦恼吧，下面是小编整理的死亡证明书，仅供参考，大家一起来看看吧。

死亡证明书1

　　死 亡 證 明 書

　　病歷號碼： 死亡證字：

　　註：死因將來如發現錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時，診斷者不負法律上之責任。 注意事項：一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。

　　二、為避免承受不必要的繼承債務，宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。

死亡证明书2

安公证处：

　　__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住　，于__________年____月____日在_____省______市(或县)因__________________死亡。

　　特此证明

　　填写人：____________(签名)

　　相关部门盖章：

　　日期：

死亡证明书3

　　第一联 出证单位

　　保

　　存

　　居民死亡医学证明书

　　第三联

　　户籍管理部门保存

　　居民死亡医学证明书

　　第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

　　殡 葬 管 理 部 门 保 存

　　居民死亡医学证明书

死亡证明书4

　　《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明

　　编号：由报告单位自行编制填写。

　　姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。 文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。 经济水平：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。

　　孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。 人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

　　末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。

　　分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。

　　分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括平级的厂矿医院。 死亡地点：类型定义同分娩地点。

　　分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。 新法接生：指四消毒：即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

　　接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；乡村医生指村医或个体开业医生； 接生员指受过培训的接生人员；其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

　　产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

　　死因诊断依据：按最高的.诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断，则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。

　　各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项暂不填写。但在该地区的《孕产妇死因登记报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。

死亡证明书5

　　兹有我居委会户籍(常住)居民 __________，性别__________ ，年龄 __________岁，身份证号码为__________ ，户籍地址__________，现住地址 __________，死者家属自报于 __________年 __________月 __________日因 (死因分类：疾病、年老、其他原因)在 __________(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。

　　特此证明。

　　申报人姓名：__________

　　申报人与死者关系：__________

　　申报人身份证号码：__________

　　年龄：__________

　　联系电话：__________

　　申报人签名：__________

　　出证人签名：__________

　　出证单位盖章：__________

　　__________年 __________月__________ 日

死亡证明书6

　　______________公证处：

　　__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因 (死因)_______________________死亡。

　　特此证明

　　填写人：____________

死亡证明书7

　　兹证明我村居民：×××，性别x，汉族，系xx市xx镇×××村×组村民，xxxx年xx月xx日出生，身份证号码：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家属联系人：×××，与死者关系址，联系方式。

　　特此证明

　　村主任签字：××

　　20××年××月××日

死亡证明书8

安徽省合肥市中安公证处：

　　__________（姓名）因赴__________国__________（出境目的，如留学、定居等），需办理__________（姓名）的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市（或县）因__________（死因）死亡。

　　特此证明

　　填写人：____________（签名）

　　相关部门盖章：__________

　　__________年__________月__________日

死亡证明书9

xx安公证处：

　　xxx(姓名)因赴xxxx国xxxx(出境目的，如留学、定居等)，需办理xxxx(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxxxxxxxxxxx，兹证明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日出生，其生前住，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日在省

　　市(或县)因xxx(死因)死亡。

　　特此证明。

　　填写人：xxx(签名)

　　相关部门盖章：xx

　　20xx年xx月xx日

死亡证明书10

委托单位

资料来源

姓名

性别

年龄

民族

婚况

籍贯

住址

职业

文化程度

身份证号

案发时间

年 月 日

死亡时间

年 月 日

死亡场所

省 市 区（县） 街 路 房间

死 亡 原 因

直接死因

距死 亡的 大约 间隔 时间

I

中 介 前 因

由于

由于

由于

由于

II

根本死因

辅助死因

死 亡 方 式

自 然 战 争 事 故 处 决 自 杀 安乐死 他 杀 未确定

损伤时间

年 月 日 时 分

损伤场所

损伤原因

证明人签章： 年 月 日

单位公章： 年 月 日

备注：

死亡证明书11

　　死亡证明书填写范围及要求：

　　1． 医院对于死于本院住院处、急诊或门诊的死者，应负责出具死亡证明书并报告。另外，新生儿死亡，只要出生时有生命体征，就要出具死亡证明书。

　　2． 本院120或999在接到死者家属电话出车，到达现场时死者无论有无生命体征，都应负责出具死亡证明书并报告。

　　3． 死于社区保健地段的常住人员，社区卫生服务中心应负责出具死亡证明书并报告，但申请人需携带以下材料：

　　1）死者常住与死亡事实说明，加盖所居常住地居委会或村委会公章；

　　2）申请人和死者的身份证明及户口簿的原件和复印件；

　　3）申请人和死者亲属关系（其他关系）证明材料，如户口本、公安局证明、居委会或村委会证明、单位证明等。

　　4． 医务人员在开具死亡证明书过程中如怀疑死者为非正常死亡或医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安机关判定死亡性质并出具死亡证明。

死亡证明书12

　　按照《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔20xx〕57号）文件要求，卫生计生部门有责任出具《死亡医学证明书》，家属申报出具《死亡证》时，需携带死者身份证明（户口簿、身份证）、既往病史记录、居委会死亡证明、其他相关证明（公安司法机关等证明），到农村乡镇卫生院/城市社区卫生服务中心申请出具《死亡证》。原则上，申报开具《死亡证》时，申报材料不符合要求的，卫生计生部门有权力不开具。但由于各种原因申报资料不符合要求，家属又确实需要《死亡证》办理相关事宜，本着“立足于民、服务人心”的职责，我单位给予开具《居民死亡医学推断书》，用于申报人办理相关事宜使用，对此，特别说明如下：

　　一、由于无任何相关证明材料，无法判断被申报人是否死亡，我单位仅依据申报人叙述填写相关信息，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。

　　二、由于无任何就医资料，我单位仅依据申报人叙述的死亡原因填写《居民死亡医学推断书》，死亡原因部分无任何医学就诊信息支持，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。

　　三、由于在家或其他场所死亡，无任何就医资料，家属又没有报警，无法明确判断是意外死亡还是因病死亡，死亡原因部分无任何明确信息支持，仅为申报人叙述内容，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。

　　以上申明，申报人已明确阅读，对本申明全部内容无异议。特此说明！

　　被申报人姓名：

　　申报人

　　日期：

死亡证明书13

　　新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

　　母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

　　父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

　　经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。

　　特此证明。

　　住院单位(盖章):xx

　　20xx年xx月xx日

死亡证明书14

居民死亡医学证明书
编号						调 查 记 录
死者姓名		性别 1 男 2 女		若是13~49岁的女性,问其属于哪种情况:1.死前一年内未怀孕 2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕
民族 主要职业及工种 身份证号码						死者生前病史及症状体征：
户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）
生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详
文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详
生前工作单位
出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄
死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详
可以联系的家属姓名联系电话
家属住址或工作单位
致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)					发病到死亡的时间间隔
Ⅰ*	(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况：
Ⅱ*	其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：					被调查者姓名
死者生前上述疾 病最高诊断单位：			1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详			与死者的关系
死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详						联系地址或工作单位
住院号 医师签名						电话号码
医疗单位盖章 填报日期 年 月 日						死因推断
						调查者签名
根本死亡原因： ICD编码：						调查日期 年 月 日
备注：

死亡证明书15

　　(xx)xx字第xx号

　　根据xxxx(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明xxx，男(或者女)，于x年x月x日在xxxx(地点)因xx(死亡原因)死亡。

　　xx市(县)公证处

　　公证员：xxx(签名)

　　x年x月x日

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