劳动仲裁申请书

时间:2022-12-23 10:00:54 申请书 我要投稿

劳动仲裁申请书(精选15篇)

  在市场经济发展迅速的今天,申请书出现的次数越来越多,利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。为了让您不再为写申请书头疼,下面是小编精心整理的劳动仲裁申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

劳动仲裁申请书(精选15篇)

劳动仲裁申请书1

  反诉人(本案被申诉人):

  被反诉人(本案申诉人):

  反请求事项:

  1、裁定被反诉人支付赔偿反诉人的培训费人民币xx元;

  2、裁定被反诉人赔偿反诉人重新培训所需费用xx元;

  事实与理由:

  20xx年3月11日,被反诉人与反诉人口头约定:由反诉人提供培训费用xx元资助,被反诉人通过远程方式参加话务员上岗职业培训,为了方便被反诉人学习,反诉人提供实习场地和实际操作指导。待被反诉人考取职业资格证需在反诉人处服务两年。

  20xx年3月17日至20xx年3月30日,被反诉人参加职业技能培训。20xx年4月7日。被反诉人参加资格考试,在等待颁发资格证书期间,反诉人多次要求与被反诉人按照之前约定签订劳动合同,正式确定双方劳动关系。未知何故,被反诉人拒绝按照口头协定签订合同。

  因被反诉人的违约行为,导致反诉人招聘计划搁置。不但影响公司正常运作,浪费公司的培训费用及培训指标。

  综上所述,被反诉人违反双方约定,依法应向反诉人赔偿损失及支付培训所需费用。

此致

敬礼!

  申请人:

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书2

  申请人:__,男,1__X年__月__日出生,住址:湖南省__市__号,身份证号:

  代理人:__北京中银(__)律师事务所律师

  被申请人:____机械有限公司,住所地:__经济技术开发区__号,电话:_

  联系人:__联系电话:

  法定代表人:__职务:总经理

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资元(自2___年_月至2___年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自__年月至__年月的社会保险。

  事实与理由:

  2___年_月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为16__元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,2___年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

此致

  __县劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:__

  ____年三月十九日

劳动仲裁申请书3

  申请人:徐_________,男,1966年7月18日生,原系_________市_________旅游汽车服务有限公司副总经理,住_________省_________市

  _________村_________巷_________号?电话:13_________

  被申请人:_________市_________旅游汽车服务有限公司,?地址:_________市_________区_________街_________号(通讯地址:_________路_________号东

  _________号)

  法定代表人:陈_________?电话:________?136_________

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资_________元;

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_________元;

  3、支付经济补偿金_________个月(每月工资_________元,工资报酬的百分之二十五)共_________元;

  4、被申请人承担劳动_____费用;

  事实与理由:

  申请人于20_________年9月正式到被申请人_________旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于

  公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一

  系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为_________万

  元,实际回收_________万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到_________万元,对于这样的利润对于

  被申请人_________旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克_____的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

  _________市_________区劳动局劳动_____委员会

  申请人:______________

  _____________年_____月__________日

劳动仲裁申请书4

  申请人:________________,男,汉族,________年________月________日生,身份证号_________________,住________________,电话________________。

  被申请人:________________有限公司

  地址:________________。

  法定代表人:________________,电话:________________

  申请要求

  1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________个月的经济补偿和赔偿金;

  2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

  3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同________个月的双倍工资;

  4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________月的工资;

  5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

  6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的'医疗费用。

  事实和理由

  ________年________月,申请人到被申请人处工作,任外聘工长职务,月工资________元。________年________月________日,申请人患脑出血住院治疗;________年________月________日,申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重,被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间,被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同,也未给申请人交纳各项社会________,因此应承担各项责任。

  第二,申请人因患病较重,不能从事原工作,也不能从事被申请人另行安排的其他工作,根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定,被申请人应支付给申请人________个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

  第三,《________》规定,用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同,但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同,按《________》第十四条第三款、《________实施条例》第七条之规定,被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同,根据《________》第八十二条第二款之规定,被申请人应向申请支付双倍工资。

  第五,按国家有关法律法规规定,用不单位应为每位劳动者交纳社会________,但被申请人从未给申请人交纳任何的社会________,所以应为申请人补交。

  第六,《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定,城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗________。但被申请人从未给申请人交纳医疗________,这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错,其承担这部分费用应。

此致

  ________市________劳动争议________委员会

  申请人:________________

  ________年________月________日

劳动仲裁申请书5

  申请人:x,男,住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号,身份证号码xxx,联系电话。

  被申请人:xx有限公司xx车身厂住所地:

  法定代表人:x负责人:x电话:822x

  被申请人:十堰市劳务有限公司,住所地

  法定代表人:x电话:xx

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人年年――20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于年年2月被十堰x劳务公司派遣到xx车身厂工作,201年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

  x劳动仲裁委员会

  申请人:x

劳动仲裁申请书6

  申请人:张__,男,__年__月__日出生,住址:湖南省__市__号,身份证号码:

  代理人:姚__北京中银律师事务所律师

  被申请人:____机械有限公司,住所地:__经济技术开发区__号,电话:__

  联系人:刘__联系电话:_____

  法定代表人:罗__职务:总经理

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234元(自2__年__月至2__年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3__元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__26元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自2__年__月至2__年__月的社会保险。

  事实与理由:

  20xx年xx月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为16__元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,2__年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

此致

  __县劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:张__

  二____年三月十九日

劳动仲裁申请书7

  申请人:

  被申请人:

  法定代表人:

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元,其中:1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

  以上二项合计:xxx元。

  事实与理由:

  申请人于1995年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。20xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资 940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20xx年6月至20xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元 /21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

此致

  xxx市劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  日期:

劳动仲裁申请书8

  申请人:

  被申请人:XXXXXXXXXXX公司,法定代表XXXXXXXXXX,职务XXXXXXXXXX

  请求事项:

  1、立即查封(扣押)(冻结)被申请人XXXXXXX的相关财产XXXXXXX共计XXXXXXX元。

  2、被申请人承担全部的保全费用。

  事实与理由:

  XXXXXX年XXXXXXX月XXXXXXX日,申请人与被申请人签订了《XXXX劳动合同》,约定XXXXXXXXXX,于XXXXXX年XXXXXXX月XXXXXXX日因XXXXXXXX原因向XXXXXXX劳动仲裁委申请仲裁并已受理。在劳动仲裁中,申请人发现被申请人的XXXXXXXX行为可能对申请人的合法权益产生较大的损失。综上所述,特向贵委提起财产保全申请,恳请贵委支持申请人的请求,以维护申请人的合法权益。

此致

XXXXXXX仲裁委

  申请人:XXXX

XXXX年XXX月XXX日

劳动仲裁申请书9

  申请人:________汉族________年____月____日生

  地址:____市____路________号________________

  被申请人:_______________________法定代表人:________

  地址:____________电话:____________

  仲裁请求

  1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

  2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

  3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

  事实和理由

  申请人于____________年____月____日到被申请人上班,在职期间尽职尽责,但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同,也没有依法为申请人缴纳社会保险。____________年____月份,申请人根据劳动合同法等规定,依法与被申请人解除了劳动关系。

  被申请人不与申请人签订书面劳动合同,没有依法为申请人交纳社会保险等行为,严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁,请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

敬礼!

  申请人:____

  ________年________月________日

劳动仲裁申请书10

  申请人:xxx,男,汉族,电话:xxxxxxx住所:xxxxxxxxxxxx邮编:xx

  被申请人:xxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxx邮编:xxxx法定代表:xxxxx职务,总经理电话:xxxxx

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年x月x日到20xx年x月x日双倍工资计xxxxx元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计446元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人xxx年xx月和xxx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费165元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人xxx年xx月至xxx年3月加班工资256·4元(112小时15.2元/小时1.5倍=256.4)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人xxx年xx月xx日至xxx年3月5日工资xx61·11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人xxx3年1月至2月的住房公积金xxx元(每月1xx)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人xxx3年年终奖25元。合计金额:224x15元

  事实与理由:

  申请人于xxx1年xx月xx日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为xxxxx元;第二个月转正后每个月工资为25xx元。直至xx月xx日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx年x月x日0xx年x月x日工资计xx元;

  根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计446xx元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的2xx%共计165xx元。被申请人未按时支付xxx2年12月1日至xxx3年3月5日工资xx61·11元和年终奖一个月工资25元。

  被申请人没有为申请人缴纳xxx3年1月至2月住房公积金xxx元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》,应按以下标准支付工资:

  (1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的15xxx%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人xxx1年月至xxx3年3月加班工资256·4元(112小时15·2元/小时1。5倍=256·4)

此致

敬礼!

  申请人:x

  20xx年x月x日

劳动仲裁申请书11

  请求事项:

  一、请求支付20__年12月1日-20__年2月28日期间未签订劳动合同的双倍工资中差额(1倍)工资34,000元;

  二、请求支付20__年3月1日-20__年8月31日期间未签订劳动合同的双倍工资102,000元;

  三、请求支付以上两项拖欠工资25%的经济补偿金34,000元; 四、请求赔偿因未缴纳失业保险费而无法领取的失业保险金 元;五、请求赔偿因未缴纳养老保险费而赔偿原告的养老保险损失 元; 六、请求公司支付违法解除劳动合同的经济赔偿金51,000元; 以上各项共计 元。事实与理由:

  20__年8月20日,申请人到被申请人处工作,任公司副总经理及东北分公司总经理一职。工资待遇为:基本工资6000元/月;话费补助300元/月;出差饭费补助60元/天。另外,出差差旅费实报实销。自申请人入职之日起,被申请人一直未签订劳动合同,未支付工资,未缴纳社会保险。申请人多次要求被申请人支付工资、缴纳社保,均被无理拒绝。

  申请人认为:被申请人未与申请人续签书面劳动合同,未及时足额支付劳动报酬、未缴纳社会保险,无故、违法解除劳动的行为,明显违反了法律的强制性规定。因此,被申请人应承担向申请人支付上述诉求款项共计元的法律责任。

  为维护申请人的合法利益, 特申请劳动争议仲裁,请依法裁决。

此致

  北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

劳动仲裁申请书12

  申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

  被申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

  请求事项:(写明申请_____所要达到的目的)

  事实和理由:(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请_____所依据的_____协议)

此致

  ______________委员会

  申请人:(签名或盖章)

  _________年_________月_________日

劳动仲裁申请书13

  申诉人:xx,女,xx年xx月xx日出生,住xxx号。

  第一被诉人:xx公司

  住所:xx

  法定代表人:xx

  第二被诉人:xx

  住所:xx

  法定代表人:xx

  请求事项:

  1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

  2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金xxx元;

  3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金x元;

  4、由被诉人连带向申诉人支付违约金xx元;

  5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

  6、仲裁费用由被诉人连带承担。

  事实与理由:

  申诉人于xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期xx年的劳动合同,xx年xx月xx日合同期满后双方分别于xx年xx月和xx年xx月又续签了为期xx年的合同,合同于xx年xx月xx日到期。xx年xx月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司xx公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事xx等工作。

  在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤保险,医疗保险;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育保险,缴纳保险费合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。xx年xx月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。

  为维护申诉人合法权益,申诉人特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。

申诉人:xxx

  xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书14

  申请人:_______,性别:_____,种族:________,出生日期:__________住址:_________,电话:_______________,身份证号码:___________________________

  被申请人:公司地址:____________________,法定代表人:__________,电话:_______________

  1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金,合计人民币_____元。

  2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币_____元。

  3、请求裁决被申请人支付________年____月____日至________年____月____日的加班费合计人民币_____元。事实与理由:________年____月____日申请人应聘到________有限公司,职位为_____,月基本工资为_______元,入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为申请人购买职工基本社保。________年____月____日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由,在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了,并要求次日不用来上班了。

  1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签订书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资表准版倍的工资,申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。

  2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定,被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系,应当支付经济赔偿金 ________元。

  3、自________年____月____日至________年____月____日,申请人一直每周工作6天,每天工作达10小时,被申请人均未支付加班费,实际延长加班时长合计________小时,休息日加班合计________天,因此应支付加班费合计________元。为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致

____市劳动争议仲裁委员会

  申请人:_________

  ________年____月____日

劳动仲裁申请书15

  申诉人:_________,男,住_________

  被诉人:_________公司,法定代表人:_________。

  申请事由:我是_________年10月26日被_________有限责任公司录用为员工(经双方协商约定试用期间工资为3000元,_________年1月转正后工资为3500元,),但工资一直不按时发放,_________年8月底公司领导通知我在家休息(因公司经济效益不太好),公司会及时将欠的工资发放给我,并随时等公司通知上班,在休息期间,公司也没有发最低生活保障费和缴纳养老_____等,可至今拖欠的工资也没有发放,工资一托再托,也没有通知我去上班,对此,我于_________年_________月_________日提出了辞职。根据《_____》第38、46、47条等相关条款的规定:现申请_________有限责任公司给予我以下工资补发和经济补偿:

  一、补发拖欠20_________年_________月至20_________年7月底的工资和200_________年_________月份欠_________00元的工资,共计:_________0元(其中_________年是_________000元、_________年1月至7月是_________元)

  二、经济补偿金_________元

  三、养老_____金是:_________元(20_________年度是_________月至1_________月是_________.5元、_________年_________月至_________月是_________元)。

  以上共计:_________元。

  申请人:_________

  二0_________年_________月_________日

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