聘任书

时间:2022-11-12 13:00:27 聘任书 我要投稿

聘任书模板精选15篇

聘任书模板1

  本人于20xx年6月毕业于成都体育学院运动系,本科文凭、学士学位。20xx年任教于咸安区实验中小学,现任教于浮山中小学。20xx年3月被咸安区中学教师初级教师职务评委会评定为中学二级教师职称。

  本人热爱祖国,拥护中国共产党的领导。在学校,我努力做到以身作则,为人师表,教书育人,尽心尽力,服从领导,团结他人,有比较高尚的职业道德。同时,我不断地提高自己的教育理论水平,丰富专业知识,有较强的教育、教学与教研能力,有较强的事业心和工作责任感。几年来,我较好地完成了学校分配的各项任务,成绩显著,得到了学生的普遍赞扬,得到了各位同仁以及学校、上级领导的肯定与好评。现申请聘任中学二级教师职务,请组织批准。

  此致

  敬礼

  申请人:年 月 日

聘任书模板2

  我叫xxx,于20xx年毕业于湖南文理学院,同年进入保靖民族中学中学,从事英语教学工作,至今已经在教学一线工作十二年,于20xx年晋升为中教二级教师。

  回顾过去的十二年,主要工作总结如下:

  一、倾心教育,为人师表 身为教师,我深深认识到“教书育人”、“文以载道”的重要性和艰巨性。在工作中,具有高度的责任心,严谨的工作作风和良好的思想素养,热爱、关心全体学生,对学生的教育能够动之以情,晓之以理,帮助学生树立正确的人生观、科学的世界观。每天坚持早到晚归,严格按照学校的要求做好各项工作,甚至还放弃节假日的休息,回校做好有关工作;甘于奉献,从不计较个人得失,绝对做到个人利益服从集体利益。在学生和教师心目中,具有较高的威信和较好的教师形象。

  二、精心施教,形成特色 作为一名普通的教学工作者,能够严格要求自己,始终以一丝不苟的工作态度,切实抓好教学工作中的各个环节,特别是备、辅、考三个环节,花了不少功夫,进行了深入研究与探讨;备——备教材、备学生、备重点、备难点、备课堂教学中的各种突发因素;辅——辅优生、辅差生、重点辅“边缘”学生;考——不超纲、不离本、考题灵活、开发思维、迅速反馈、及时补漏。教学过程中,能根据学生的具体情况,及时调整教学计划和状态,改进教学方法,自始至终以培养学生的思维能力,提高学生分析、解决问题的能力为宗旨,根据学生的个性差异,因材施教,使学生的个性、特长顺利发展,知识水平明显得到提高。所带学生参加高考毕业考试,并且取得了优异成绩,多名学生进入重点大学学习。

  三、潜心钻研,完善自我 从教十余年来,在较好地完成教学工作的同时,我还善于进行教学研究,积累教学经验,不断锤炼自己的教学基本功。在校内的评优课大赛上多次获得名次。成绩属于过去,何况教育教学这门艺术永无止境,我将在今后的工作中虚心学习,勇于创新,再创佳绩。脚下踏过的路已经演变成历史,今后我需要思考的是怎样努力实现“而今迈步从头越”。

  我的情况仅汇报如上,自认为基本符合中级教师的申报要求,特提出申请,望各级领导予以考虑。

聘任书模板3

  乙 方: 聘任x级x班xx班主任

  聘任时间: 20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx日

  一、班主任竞聘:学年初由教师自愿填

  写班主任聘任申请表或续聘申请表,经民主测评和聘任领导小组根据《班主任任职条件》进行考查聘任,并实行学年未位淘汰制。已获聘班主任岗位的班主任与科任教师自主的进行双向选择,共同管理班集体!教导处组织已获聘班主任集体讨论制定班主任工作方案。

  二、班主任聘期:已获聘的班主任的聘期是一年。

  三、班主任岗位职责

  班主任是班级的组织者和领导者,在教导处的直接领导下,对本班学生的德、智、体、美、劳等方面的发展负责,并履行《瓦室小学班主任岗位职责》。

  四、班主任量化考核实施原则

  学校根据《班主任考核意见》、《班级常规管理细则》、《星级班主任评选标准》、《学校文化建设要求》对班主任进行常规检查,计算考核。

  排名

  五、班主任绩效工资发放办法

  班主任津贴和绩效工资按《瓦室小学绩效工资分配方案》发放。

  六、其他事项

  1、校长或分管领导对教导处工作进行指导、督促和监督,班主任考核由教导处全权负责,班主任评优表模由班主任考核细则得分进行上报!

  2、所有扣分均需有扣分依据或扣分信息采集!

  3、每年评选一次优秀班主任、先进班集体,并召开优秀班主任表彰大会及班主任工作交流会。

  甲方:(盖章)

  (教导主任签名):

  时间:20xx年xx月xx日

  乙方:

  时间:20xx年xx月xx日

聘任书模板4

  甲方(聘任方):__________________

  乙方(用人单位):________________

  丙方(受聘人):__________________

  为保证我校a级特殊岗位设置与管理工作的顺利实施,保障甲乙丙三方的合法权益,根据《中华人民共和国教师法》和_________的有关规定,订立本合同。

  一、甲方职责

  1.全面负责特殊岗位的管理工作,尽力为丙方创造良好的工作和生活环境。在聘期内,分期提供_________元/每年(人民币)的岗位津贴(预留出总金额的20%待聘期结束考核合格后发放,其它按月发放)。

  2.按__________________及本合同对乙方、丙方的履职情况进行评估、考核。

  二、乙方职责

  1.全力支持丙方对其学科学术梯队建设的工作,适当减少丙方正常教学,科研和学科建设外的各种事务性工作,在现有的图书资料和科研设备条件下最大限度地为丙方搞好服务。

  2.协助丙方设计本学科建设目标,工作思路并监督实施;

  3.协助甲方检查督促丙方履行本合同规定的岗位职责情况。

  三、丙方的权利和义务

  1.在聘期间享受本合同规定的有关条款,享受由甲方提供的_________元/年的岗位津贴。

  2.除完成学校规定的'基本工作量外,在聘期间还必须完成以下任务:

  (1)领导本学科的学科建设和学术梯队建设,带领本学科做好重大课题的攻关,取得标志性成果;

  (2)获得并主持国家级项目或省部级重大(重点)项目;

  (3)在国内外权威刊物上发表3篇以上学术论文(第一作者)或出版学术专著,获得发明专利,向社会转化科研成果并取得较大的社会经济效益等。

  四、丙方聘期的工作目标及任务(由丙方和乙方商定填报)

  1.教学工作(课程名称,授课对象,教学时数等);

  2.科研工作与科研项目;

  3.学科建设(博士点,硕士点和博士后流动站建设,学术队伍建设,人才培养,凝炼学科方向等);

  4.其他工作。

  五、聘任期限

  a级岗位聘任期限从______年_____月至______年_____月,期满后考核,根据业绩和发展情况具有优胜劣汰性。期满结束经考核业绩优秀者,可优先竞争下一轮特殊岗位。

  六、违约责任

  1.在聘期间,丙方如有违反国家法律,学校规章制度或受到其他党纪和行政处分的,甲方将视其情节轻重,给予相应处分,包括撤销丙方a岗上岗资格并追赔有关经济损失。

  2.丙方如果在聘期间调离甲方,自调离之日起,本合同书自动终止,甲方视具体情况责成丙方承担相应的违约责任。

  七、本合同中未尽事宜,在执行中三方应本着友好合作精神协商解决。

  八、本合同一式三份,甲乙丙三方各持一份,自三方签字盖章之日起生效。

  甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________

  代表人(签字):_______ 代表人(签字):_______

  _________年____月____日 _________年____月____日

  签订地点:_____________ 签订地点:_____________

  丙方(签字):_________

  _________年____月____日

  签订地点:_____________

聘任书模板5

  聘字第______号

  兹聘请_________先生(小姐)为本公司________________部 职称________________

  在聘期间自_________年___月___日起至_________年___月___日止

  此 聘

  总经理

  _________年___月___日发

聘任书模板6

  贵公司于_________年___月___日所发录用通知已经收到。本人肯定按贵公司所要求时间报以,保证如约到贵公司就职,上述保证由本人亲属提供担保。

  姓名______________ (签字或印鉴)现住址____________________________

  亲属担保人______________(签字或印鉴)现住址____________________________

  _________年___月___日

聘任书模板7

  甲方:___________________________

  住址:___________________________

  联系电话:_______________________

  乙方:___________________________

  住址:___________________________

  联系电话:_______________________

  丙方(担保方):_________有限公司

  住址:___________________________

  鉴于:甲方作为股东投资的外商独资企业________针织有限公司(以下简称______公司)和甲方独资成立的________有限公司(以下简称____公司)因生产经营的需要,甲方欲聘请乙方在上述两公司担任一定职务,乙方同意任职于上述两公司,甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则,签订本协议。

  第一条担任职务

  乙方接受甲方的聘请,担任__________针织有限公司董事兼副总经理,__________有限公司顾问等职务。

  第二条甲方的权利和义务

  1.甲方的权利

  1)甲方做为______公司的股东,享有相应的股东权。

  2)甲方有权监督乙方的工作。

  2.甲方的义务

  1)甲方应按月支付工资报酬给乙方,月薪为人民币_________元。

  2)本协议生效后_______天内,甲方与乙方签订股权转让协议书,甲方应将___________公司注册资本金总额的_______%一次性无偿转让给乙方,并负责协调其它股东放弃股权转让优先权,保证转让成功;如果因法律上的或其它任何原因致使无法办理上述_______%股权的转让变更手续,从得知无法办理之日起_______日内,由丙方担保给付乙方相当于___________公司_______%注册资本金的资金。从本协议生效之日起至办理手续完成日止的最长时限为_______日。

  第三条乙方的权利和义务

  1.乙方的权利

  1)乙方有权在本协议生效后,从甲方处无偿获得__________公司_____%的股份,平等享有该部分股份的所有股东权利包括但不限于股权收益,并有权在以后的经营过程利用其每年在__________公司的分红及月薪所得续买__________公司股份,乙方在__________公司所占的股份比例以___________公司总股份的_______%为限。

  2)乙方有权在股权转让协议约定的受让股份之日起满_______年后转让其享有的______公司的股份,转让价按转让时乙方享有的股份的评估价计算。______公司其他股东享有优先受让权。

  3)乙方享有______公司董事会授予的人事管理权。

  4)乙方在任职期间有权按国家规定参加当地的社会保险(包括但不限于养老保险、医疗保险),乙方因病治疗的门诊费至少报销______%。

  2.乙方的义务

  1)乙方的工作职责包括:认真完成所任职公司董事会及总经理交办的公司事务,主持公司日常工作;出席所任公司董事会,讨论公司发展计划,总结工作成绩和须要改进的各个方面;积极联络所在地省、市、县、镇及政府各职能部门,以使公司一切业务能顺利进行,实现公司预期的经营目标。

  2)乙方在股权转让协议约定的受让股份之日起_______年内不得转让所持有______公司的股份,同时也不得在该期限内辞职。

  第四条协议的期限

  本协议的期限为_______年,自乙方到职日起至满_______年的对应日止。期满后经本协议各方协商一致,可续约。

  第五条协议的修改、终止和解除

  1.本协议未尽事宜,协议三方可通过书面形式进行修改补充,双方未达成书面一致意见的,原协议继续有效。

  2.如发生___________公司及华尔公司被撤销、解散、兼并、注销等事宜,本协议终止,甲方保证遵守其及___________公司对乙方所做的承诺。

  3.经甲乙丙三方协商一致的,可以解除本协议。

  第六条违约金

  在协议的有效期限内,三方不得无故解除本协议,否则即构成违约,违约方应向对方支付违约金人民币________元,任何一方不得以任何理由主张违约金过高进行抗辩。如果甲方违约,不影响甲方在本协议下做出的其它承诺。

  第七条争议的解决

  因履行本协议而产生的任何争议,甲乙丙三方应友好协商解决,协商不成的,同意向杭州仲裁委员会提起仲裁解决。

  第八条协议生效之特别约定

  本协议自甲乙丙三方签字之时生效。同时允许乙方在协议生效后_____日内向原单位完成辞职及交接事宜。

  本协议一式______份,甲乙双方各执_____份。

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  丙方:__________________

  _______年______月_____

聘任书模板8

  XXXX小学自创办以来,办学条件不断提高,办学规模逐渐扩大,办学效益也取得显著实效,结合新学年教育事业发展规划,期盼众多热血教师一起打造大罗庄小学,使学校成为砀人民满意学校。

  XXXX学校教师聘任资格如下:

  1、热爱教育事业,热爱学校,时时、处处为学校声誉着想,为学校发展着想,为学校利益着想,言行一致以大局为重。

  2、能吃苦耐劳,勤于工作,乐于奉献,愿同发展中的学校一同成长。

  3、热爱学生,有公仆意识,增强服务观念。

  4、遵守学校规章制度,履行好自己职责。

  5、有正确的教育观念和现代教育思想,掌握现代课堂教学技术,能以优异成绩回报学校、家长、社会。

  校长:

  应聘教师签名:________

  XXXXXX小学

  年 月 日

聘任书模板9

  经董事长提名,董事会同意,任命:________________________医院业务院长,率领全院职工,行使门诊各项工作职权,按照公司决策的医院发展战略目标开展经营管理工作,并为公司决策提供战略建议及业务经营支持。

  女士为副院长,协助院长开展工作,同时兼任护理部主任,负责全院的护理管理工作,提供经营决策和医疗业务决策建议和业务支持。业务上接受院长领导,最终对总经理负责。

  特此任命,即日生效!

  公司(医院):

  董事长签字:

聘任书模板10

  乙 方: 聘任 级 班班主任

  聘任时间: 年 月到 年 月

  一、班主任竞聘:学年初由教师自愿填写班主任聘任申请表或续聘申请表,经民主测评和聘任领导小组根据《班主任任职条件》进行考查聘任,并实行学年未位淘汰制。已获聘班主任岗位的班主任与科任教师自主的进行双向选择,共同管理班集体!教导处组织已获聘班主任集体讨论制定班主任工作方案。

  二、班主任聘期:已获聘的班主任的聘期是一年。

  三、班主任岗位职责

  班主任是班级的组织者和,在教导处的直接领导下,对本班学生的德、智、体、美、劳等方面的发展负责,并履行《瓦室小学班主任岗位职责》。

  四、班主任量化考核实施原则

  学校根据《班主任考核意见》、《班级常规管理细则》、《班主任评选标准》、《学校文化建设要求》对班主任进行常规检查,计算考核。

  排名

  五、班主任绩效工资发放办法

  班主任津贴和绩效工资按《瓦室小学绩效工资分配方案》发放。

  六、其他事项

  1、校长或分管领导对教导处工作进行指导、督促和监督,班主任考核由教导处全权负责,班主任评优表模由班主任考核细则得分进行上报!

  2、所有扣分均需有扣分依据或扣分信息采集!

  3、每年评选一次优秀班主任、先进班集体,并召开优秀班主任表彰大会及班主任工作交流会。

  甲方:(盖章)瓦室小学教导处

  (教导主任签名):

  乙方:

聘任书模板11

  兹聘请请输入受聘者姓名 ________ 先生(小姐)担任本公司 ________ 职位一职。自____年 ____ 月 ____ 日起生效。

  此 聘

  总经理:(公司盖章)

  ____ 年 ____ 月 ____ 日

聘任书模板12

  教师岗位聘任书根据人事部《关于在事业单位实行人员聘用制度的意见》和学校的《教师岗位聘任试行办法》等有关文件规定,经甲方×××小学与乙方 双方共同协商签订如下聘约:

  一、聘任形式及聘期甲方同级聘任乙方为××教师,聘期自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

  二、岗位任务、职责、纪律要求乙方聘期内应当遵守学校的各项规章制度,认真履行受聘岗位职责,按时完成学校 《教师年度考核试行办法》确定的受聘岗位年度基本教学、科研任务。

  三、权利和义务乙方受聘期间享有《教师法》规定的权利,同时应当履行《教师法》规定的义务。甲方应当维护乙方的合法权益不受侵犯。

  四、工资、保险福利待遇乙方受聘期间按《教师岗位聘任试行办法》等相关文件规定,享受国家工资保险福利待遇的同时,可享受学校的岗位津贴、课时津贴和科研奖励津贴待遇。

  五、聘约的变更和解除、终止的条件

  1、乙方在聘期内工作部门或职务级别发生变化时,可随受聘岗位变动变更聘约。

  2、乙方有下列情形之一的,甲方可以单方解除聘约。

  (1)连续旷工超过15个工作日或者1年内累计旷工超过30个工作日的;

  (2)未经甲方同意,擅自出境或逾期不归的;

  (3)违反工作规定,发生责任事故,或者失职、渎职,造成严重后果的;

  (4)因违纪违法丧失教师资格的。

  3、有下列情形之一的,经甲乙双方协商一致,可解除聘约:

  (1)被录用或者选调到国家机关工作的;

  (2)因其他原因申请辞聘的。

  4、本聘约在受聘教师聘期届满或本聘期内达到法定退休年龄退休时即行终止。

  六、其他。

  1、本聘约自签订之日起生效。

  2、本聘约一式三份,甲乙双方各执一份,人事处或乙方所在部门留存一份。

  甲方 : ××小学乙方 : 校长:年 月 日 年 月 日

聘任书模板13

  xx字[20xx]xx号 签发:xxx

  关于成立xxx公司采购小组的通知

  公司所属各部门:

  根据集团公司关于授权要求及采购管理规定,经20xx年x月x

  日xxx有限公司会议研究决定,现成立xxx有限公司采购小组,组成及成员如下:

  1、xxx公司工程及采购小组由xxx公司综合管理部、矿山项目部、项目投资部、安环部相关成员组成。

  2、工程及采购小组名单:

  工程及采购主管领导:xx

  采购小组组长:xx

  采购小组成员:xx、xx、xx、xx

  特此通知。

  附件:xxx公司工程及采购管理标准

  此页无正文

  xxx有限公司

  xx年x月x日

  抄报:xx

  抄送:xx、xx、xx、

聘任书模板14

  延安街道(以下简称甲方)因工作需要根据《中华人民共和国律师法》的有关规定,聘请xx(以下简称乙方)司法所工作人员为法律顾问,经双方协商订立下列协议,共同遵照履行。

  一、乙方委派xx担任甲方的法律顾问,为甲方提供法律帮助,依法维护甲方的合法权益。甲方指定xx为法律顾问的联系人。

  二、法律顾问工作范围:

  1.为甲方解答法律问题,必要时提供法律意见书。

  2.协助草拟、修改、审查合同和有关法律事务文书。

  3.接受甲方委托,参与经济合同谈判。

  4.接受甲方委托,但任代理人,参加诉讼、非诉讼、调解、仲裁活动。

  5.应甲方要求,向职工进行法制宣传教育。

  6.接受甲方委托、办理其他法律事务。

  三、律师的工作时间、地点、根据甲方的提议,随时联系约定。

  四、甲方应向法律顾问团提供与业务有关的情况、资料和必要的工作条件。

  五、本合同自双方签字之日起生效,期限为一年。

  六、本合同一式两份,双方各执一份,具有同等效力。

  甲 方:________(公章) 乙 方:________(公章)

  甲方代表:________(签字) 乙方代表:________(签字) 甲方电话:________ 乙方电话:________

  地 址:________ 地 址:________

  签约时间: 年 月 日

  签约地:

  拓展阅读:关于聘书

  (一)聘书的含义和作用

  聘书是机关部门、社会团体、企业单位、公司学校等聘请有关人员在本单位任职或承担某项工作任务时使用的、具有固定格式的文书。

  当前的社会已打破了职务、职业终身制的旧模式,大面积推行聘任制。此外,各单位之间人才的互用互聘情况也越来越普遍,一个单位在急需某一岗位的工作人员时,完全可以向另

  一个单位的某一人才发出聘请,让其在完成本单位工作的前提之下,为自己的单位承担一定量的工作。目前这种“双聘”现象已经不在少数。不管是对本单位已有工作人员的续聘,还是对外单位有关人才的聘请,都需要使用聘书这种形式完成聘任程序。因此,在当代社会中,聘书是一种使用频率颇高的应用性文体。

  对于受聘者而言,聘书是获得工作资格和证明工作经历的重要文件,具有保存价值。

  (二)聘书的分类

  1.长期工作聘书

  由于已打破了终身制和铁饭碗,现在多数单位都实行了聘任制,每年都要对自己单位的工作人员实施聘用程序。一般聘期为一年,期满之后,根据其贡献大小、表现情况,决定下年度是否继续聘用。为保证工作人员的稳定性,多数工作人员都会得到单位的继续聘用。这样的常规聘书,属于长期工作聘任书,各单位每年都要大量制发。(快读网 www.kuaidu.com.cn)

  2.短期工作聘书

  这种聘书一般是指聘请人员担任某一临时性工作时使用的聘书。例如,一年一度的高考评卷工作,一年数次的高等教育自学考试评卷工作,对其参与评卷的人员都有严格要求。有关管理人员在审定了参与者的资格之后,要给参与者发送聘书,没有得到聘书的人无权参与评卷。各单位类似的临时性工作颇多,因此,制发这种聘书的情况也很常见。

  3.兼职工作聘书

  聘请其他单位的人到本单位来兼任长期或短期工作,所使用的聘书就是兼职工作聘书。但这种聘书通常并不在行文中特意申明工作的性质是兼职。

  (三)聘书的特点

  1.严肃性和规范性

  聘书是劳动力需求方对劳动者进行选择之后,决定对其正式聘用时所形成的具有法律效力的文书。聘书一旦发出,双方都将承担着特定的法律责任,不到期满,任何一双都不得随意中止聘用关系,除非有特殊的原因,才能以除名或辞职的方式中止这种关系。有些聘书,还要写明受聘者的工作内容和工作目标,作为受聘者是否完成工作任务的标准。因此,聘书的制作和发送是非常严肃的事情,要合法,要规范,要明确。

  2.凭据性

  如前所述,聘书是受聘者上岗工作的凭证,也是受聘者保护自己工作权利的依据。当然,它也是用人单位衡量受聘人员是否履行职责、是否完成任务的依据。对于双方而言,聘书都有重要的凭据作用。如果双方发生纠纷,需要劳动仲裁部门或法律部门解决纠纷,聘书也是依法解决的重要证据。

  3.双向选择性

  聘书是在双方自愿的基础上形成的,具有双向选择性。招聘单位有权向受聘者发出聘请意愿,受聘者也有权决定自己是否应聘。在双向选择的过程中,双方的利益都有可能得到保障。

  4.规定的期限性

  聘书都要写明聘用的期限,长期工作聘书可以是一年或数年,临时工作的聘书则到临时工作结束时自动终止。兼职工作则可以比较灵活,特别是一些名誉性的兼职,有可能长时间有效,没有明确的时间期限。

  (四)聘书的写作

  1.标题

  聘书的标题多数情况下都是“聘书”二字,有时也可写为“聘请书”、“聘任书”。有些聘书样式华美,有精制的封面或外壳,“聘书”二字就印在封面或外壳上,这样的聘书一般用于礼仪性的、名誉性的聘请,聘书多是从商店里买来的。也有些聘书没有封面或外壳,“聘书”二字就标写在页面的上方居中位置。

  2.称谓

  称谓就是受聘者的姓名,顶格书写于标题之下、正文之前,可在姓名之后加“先生”、“女士”、“同志”、“教授”等身份或职称,后加冒号。

  也有些聘书没有称谓这一项,而是在正文中显示聘请对象,例如:“兹聘请×××先生任我院××系教授”。

  3.正文

  聘书的正文根据需要可长可短,但总体上说都是简明扼要的。最短的聘书只写明聘请什么人担任什么职务或承担什么任务即可,全文只有一句话。内容比较多的聘书,常会涉及以下几个方面:

  聘请对象;聘请的缘由;受聘人担任的职务;受聘人承担的职责或任务;受聘人的任期;招聘方对受聘人的要求;受聘人享受的待遇(如薪金、奖金等)。实际写作之中,这些项目并不一定都要列举,而是根据需要选择其中的项目。

  在上述内容表述完毕后,要有结束语。惯用的结束语是“此聘”、“特聘”,也可采用书信的结束语,如“此致敬礼”等

  4.署名和时间

  列出聘请单位名称和主要负责人姓名,并加盖公章和

  负责人印章。另起一行列出发出聘书的时间。

聘任书模板15

  (先生/小姐):

  根据我单位专业技术职务岗位的设置及本人具备的专业技术职务任职资格和综合考核结果。聘任您为 部门 职务。

  任期自 年月 日起

  至 年月 日止

  总经理:

  聘任单位:XXXXXXXX有限公司

  (盖章)

  年 月 日

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