商铺租赁合同

时间:2021-12-08 14:26:14 租赁合同 我要投稿

【精华】商铺租赁合同集合七篇

  在人们愈发重视契约的社会中,越来越多事情需要用到合同,签订合同也是最有效的法律依据之一。那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢?下面是小编精心整理的商铺租赁合同7篇,仅供参考,大家一起来看看吧。

【精华】商铺租赁合同集合七篇

商铺租赁合同 篇1

  出租方:xx有限公司(以下简称甲方)

  承租方:(以下简称乙方)

  根据中华人民共和国法律、法规和有关规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,签订本租凭合同,并达成以下协议:

  一、甲方将洪梅汽车站商铺____间租个乙方作为____合法经营场地,商铺位于____编号为____建筑面积____平方米。

  二、租凭期限为____年,从20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日止,合同期满后,在同等条件下乙方可优先续租,但必须提前一个月与甲方签订新的租赁合同,否则视为放弃优先权。

  三、20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日为免租期,每月租金按建筑面积40—50元平方米计算,每月计付租金____元。租金采用按月支付方式,并于当月5日前缴清,逾期按每日2%计付滞纳金,第二年做适当调整。

  四、管理费按人民币2元平方米月,合计为____元。(此费用包括治安管理费、卫生绿化、公共设施等)管理费在免租期内不得减免,并于当月5日前交清。

  五、本合同签订后乙方应在当月内向甲方交纳租凭商铺押金____元人民币(每个铺面),押金用以保障乙方全面履行合同义务,合同期满后不计利息如数退还,如果乙方违反本合同约定造成甲方经济损失的,甲方有权没收押金作为违约金,并负责赔偿甲方的损失。

  六、乙方经营期内所有的费用或按有关规定应付的其它费用,由乙方承担。甲方以上所收的一切费用都不含税,甲方收取后应向乙方出具收据。乙方所用的水费按____元吨,电费按____元度。

  七、本合同期满双方不再续约的或者合同期间终止合同关系的,乙方须在____天之内将铺面交还甲方,交还时应当恢复原貌(如间墙、门窗、管道等),否则应当支付恢复原貌的费用,同时乙方负责自行清理所有杂物,并搞好卫生,租凭物内的装修材料(包括水管、电线、隔楼、门窗等)无偿归甲方所有。

  八、非经甲方同意,乙方不得如建、翻修、不得改变原建主体结构和面局。租凭期间由乙方负责维修、保养,乙方必须配备防火器材,消除安全隐患。

  九、乙方签订本合同后,因经营需要装修店铺的,须向甲方有关部门登记备案,执行并遵守甲方的有关部门规定(如统一制做招牌、用电安装等),并在合同生效之日起30天内完成装修,并于____日必须正常开门营业,否则甲方有权终止合同,没收押金,收回商铺。营业期间非特殊情况不得连续三天关门,否则视为违约。

  十、甲方可以协助乙方办理相关证照,其费用由乙方承担。

  十一、乙方应该按照约定时间缴纳各项费用,否则甲方有权停止对乙方的供水供电等,因此而造成的一切损失由乙方自负。甲方下达书面催缴通知后仍不履行的,则视为违约。甲方有权解除合同,无偿收回商铺及附属的设施设备及装修材料,且押金不予退还,并保留追收滞纳金的权利。

  十二、乙方在本合同签订一年之内不得将物业转让,以后如确需要转让租凭权应向甲方提出书面申请,由甲方收取500元的转让手续费后方可办理转让手续,否则视为违约,则按违约处理。

  十三、合同期内,乙方必须依法经营,遵守法律法规及《x治安管理条例》等,必须消除各种安全隐患,否则甲方有权责令乙方整改或终止合同并不作任何赔偿。

  十四、本合同如有与法律法规相抵触的以法律法规为准,不尽事宜,甲、乙双方共同协商解决,或由仲裁委员会仲裁。

  本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:xx有限公司 乙方:

  甲方代表: 乙方代表:

  20xx年xx月xx日

商铺租赁合同 篇2

  合同编号:_________

  出租方:_________ 法定住址:_________

  法定代表人:_________ 职务:_________

  委托代理人:_________ 身份证号码:_________

  通讯地址:_________ 邮政编码:_________

  联系人:_________ 电话:_________

  传真:_________ 帐号:_________ 电子信箱:_________

  承租方:_________ 法定住址:_________

  法定代表人:_________ 职务:_________

  委托代理人:_________ 身份证号码:_________

  通讯地址:_________ 邮政编码:_________

  联系人:_________ 电话:_________

  传真:_________ 帐号:_________ 电子信箱:_________

  出租方愿意将产权属于自己的房屋出租给承租方。双方根据国家相关法律、法规,经协商一致,订立本合同,详细情况如下:

  第一条 房屋坐落地址

  出租方出租的商铺坐落地址:_________号,建筑面积_________平方米。

  第二条 租赁期限

  租期_________年,自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

  第三条 租金和租金交纳期限:

  1、每年租金为为人民币_________元整(_________元)。月租金每平方米不得超过_________元,每米柜台不得超过_________元。

  2、从第二年起,租金每年比上一年度增加_________元(即第二年为_________元,第三年为_________元,第四年为_________元)。

  3、为减轻承租方负担,经双方协商,出租方同意承租方租金分_________期付款,付款期限及金额约定如下:

  第一期:租金为_________,付款时间为_________年_________月_________日。

  第二期:租金为_________,付款时间为_________年_________月_________日。

  第三期:租金为_________,付款时间为_________年_________月_________日。

  4、承租方必须按照约定向出租方缴纳租金。如无故拖欠租金,出租方给予承租方7天的宽限期,从第8天开始出租方有权向承租方每天按实欠租金1%加收滞纳金。

  第四条 租赁期间房屋修缮

  出租方将房屋交给承租方后,承租方的装修及修缮,出租方概不负责。如承租方不再使用出租方的门市后,承租方不得破坏已装修部分及房屋架构。

  第五条 各项费用的缴纳

  1、物业管理费:承租方自行向物业管理公司交纳。

  2、水电费:由承租方自行缴纳,(水表表底数为_________度,电表底数为_________度,此度数以后的费用由承租方承担,直至合同期满)。

  3、维修费:租赁期间,由于承租方导致租赁房屋的质量或房屋的内部设施损毁,包括门窗、水电等,维修费由承租方负责。

  4、使用该房屋进行商业活动产生的其它各项费用均由承租方缴纳,(其中包括承租方自已申请安装电话、宽带、有线电视等设备的费用)。

  第六条 在租赁柜台经营活动中,出租方应当履行下列义务:

  1、必须制作租赁柜台标志并监督承租方在承租的柜台或者场地的明显处悬挂或者张贴。

  2、监督承租方遵守经营场所内的各项规章制度,对承租方违反法律法规和损害消费者权益的行为要及时报告有关部门。

  3、不准将柜台出售给与柜台原有经营范围不符或反向的承租人。

  4、违反城市规划及城市管理规定,擅自在商店门前或占道设置的柜台(包括在店内自行设置妨碍顾客出入的柜台),禁止出租并予以撤销。

  5、不准为承租方提供银行帐号、票证和服务员标牌。

  6、不准为承租方非法经营提供方便。

  第七条 在租赁柜台经营活动中,承租方应当履行下列义务:

  1、不得超出核准登记的经营范围。

  2、必须在承租柜台或者场地的明显处悬挂或者张贴租赁柜台标志。

  3、不得私自转租、转让承租的柜台,不得以出租方的名义从事经营活动。

  4、文明经营,礼貌待客,出售商品时,要明码标价,出售商品后,要向消费者提供正式的销售凭证。

  5、不得销售假冒伪劣商品和腐烂变质、有损健康的食品,不得销售无厂名、厂址的商品以及从事其他违反国家法律法规和损害消费者权益的活动。

  6、必须按税务部门的规定,办理纳税登记,依法纳税。提前停租的,应向原纳税机关办理注销税务登记和缴清税款等有关手续;

  7、禁止转借、出卖、出租和涂改租赁经营许可证和营业执照。

  8、自觉接受工商、税务、物价、卫生、城市管理等部门的监督检查,服从出租方的指导与管理,执行营业场所管理的有关规章制度。

  第八条 出租方与承租方的变更:

  1、如果出租方将房产所有权转移给第三方时,合同对新的房产所有者继续有效。承租人出卖房屋,须在3个月前通知承租人,在同等条件下,承租人有优先购买权。

  2、租赁期间,承租方如欲将租赁房屋转租给第三方使用,必须事先书面向出租方申请,由第三方书面确认,征得出租方的书面同意。取得使用权的第三方即成为本合同的当然承租方,享有原承租方的权利,承担原承租方的义务。

  第九条 违约金和违约责任

  1、若出租方在承租方没有违反本合同的情况下提前解除合同或租给他人,视为出租方违约,负责赔偿违约金_________元。

  2、若承租方在出租方没有违反本合同的情况下提前解除合同,视为承租方违约,承租方负责赔偿违约金_________元。

  3、承租方违反合同,擅自将承租房屋转给他人使用的,应支付违约金_________元。如因此造成承租房屋损坏的,还应负责赔偿。

  第十条 续租

  1、承租方若要求在租赁期满后继续租赁该处商铺的,应当在租赁期满前_________日书面通知出租方,出租方应当在租赁期满前对是否同意续租作出书面答复。如出租方同意续租的,双方应当重新订立租赁合同。租赁期满前出租方未作出书面答复的,视为出租方同意续租,租期为不定期,租金同本合同。

  2、租赁期满承租方如无违约行为的,则享有同等条件下对商铺的优先租赁权。

  第十一条 合同中止

  承租人有下列情形之一的,出租方可以中止合同,收回房屋:

  1、承租方擅自将房屋转租、转让或转借的;

  2、承租方利用承租房进行非法活动的,损害公共利益的;

  3、承租方拖欠租金累计达30天的,并赔偿违约金_________元。

  第十二条 合同的终止

  1、本合同期限届满,双方不再续签合同的;

  2、双方通过书面协议解除本合同;

  3、因不可抗力致使合同目的不能实现的;

  4、在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的;

  5、当事人一方迟延履行合同主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;

  6、当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;

  7、_________。

  第十三条 免责条件

  若租赁房屋因不可抗力的自然灾害导致损毁或造成承租人损失的,双方互不承担责任。租赁期间,若承租方因不可抗力的自然灾害导致不能使用租赁房屋,承租方需立即书面通知出租方。

  第十四条 争议处理方式

  1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

  2、本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第_________种方式解决:

  (1)提交_________仲裁委员会仲裁;

  (2)依法向人民法院起诉。

  第十五条 通知

  1、根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等,必须用书面形式,可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等方式)传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

  2、各方通讯地址如下:_________。

  3、一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起_________日内,以书面形式通知对方;否则,由未通知方承担由此而引起的相应责任。

  第十六条 解释

  本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行,本合同的标题仅是为了阅读方便而设,不应影响本合同的解释。

  第十七条 补充与附件

  本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

  第十八条 合同效力

  本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。有效期为_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

  本合同正本一式_________份,双方各执_________份,具有同等法律效力。

  出租方(盖章):_________ 承租方(盖章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  联系电话:_________ 联系电话:_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  签订地点:_________ 签订地点:_________

商铺租赁合同 篇3

  出 租 方(以下简称甲方):

  承 租 方(以下简称乙方):

  根据我国《合同法》及相关法律法规的规定,为明确甲方与乙方的权利义务关系,双方本着互惠互利、平等、友好的原则下,特定立本合同。

  一、甲方将位于 门面转租给乙方。

  二、乙方同意一次性支付转让费 叁拾伍万元 (人民币)给甲方(其中包含甲方余下的两个月租金及保证金,乙方不予另行支付给甲方)。甲方需协助乙方于本合同生效后一周内与业主办理本商铺租赁合同,甲方承诺乙方和业主所签合同的租金与甲方和业主所签合同租金一致。乙方与业主签订合同生效后,甲方与业主所签合同即作废。

  三、甲方现有的设施设备除桌凳以外,其他的一切设备都归乙方所有。

  四、甲方于________年____月____日之前迁出。

  五、甲方现有的设施设备数量:

  六、甲方与业主合同原件交由乙方保管,并作废。

  七、甲乙双方合同生效后,甲乙双方不得违约。若甲方违约双倍赔偿乙方转让费合计 柒拾万元整。 本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  ________年____月____日 ________年____月____日

商铺租赁合同 篇4

  出租方(以下称甲方):

  承租方(以下称乙方):

  甲方同意将自己的产权商铺出租给乙方,双方在法律的基础上,经友好协商,制定如下协议:

  一、 铺位地址

  甲方出租的商铺坐落于 ,建筑面积 平方米。

  二、 租赁期限

  双方商定铺位租期为__ ___年,自_____年____月____日起至_____年____月_____日。

  三、 租金和租金交纳期及条件

  1、每月租金为人民币 ,大写: 。 乙方以现金形式向出租方支付租金,租金每月支付一次,并于每月 日前交至出租方。

  2.本合同一经签署,乙方即应交纳相当于____个月租金的押金。合同终止,乙方交清租金及水电、煤气,电话等相关费用后,甲方即可退还乙方押金(不计息)。 若乙方提前解除合同,视为违约,押金不予退。

  四、水电费、管理费、清洁费和维修费等费用的缴费办法

  1、 水电费:电费、水费按有关部门规定的商业用电、用水价格收费(含损耗);乙方于次月10号前向甲方以现金方式交清上月的水电费。(水表底数为______度,电表底数为_____ 度,此度数以后的费用由乙方承担,直至合同期满);

  2、相关管理费、清洁费:乙方自行向相关管理部门、机构交纳;

  3、维修费:租赁期间,由于乙方导致租赁铺位的质量或房屋的内部设施损毁,包括门窗、水电等,维修费由乙方负责;

  4、因使用该铺位进行商业活动产生的其它各项费用均由乙方缴纳,(其中包括乙方自已申请安装电话、宽带、有线电视等设备的.费用)。

  四、 租赁期间铺位修缮

  甲方将铺位交给乙方后,乙方的装修及修缮,甲方概不负责,其经营情况也与出租方无关;租期结束或中途双方协商解除合同,乙方不得破坏已装修部分及房屋架构。

  五、 出租方与承租方的变更

  1.租赁期间,甲方如将房产所有权转移给第三方,应符合国家有关房产转让规定,不

  必乙方同意。但甲方应提前一个月书面通知乙方,房产所有权转移给第三方后,该第三方即成为本合同的当然甲方,享有原甲方的权利,承担原甲方的义务。

  2.租赁期间,乙方如欲将租赁房屋转租给第三方使用,必须事先征得甲方的书面同意。取得使用权的第三方即成为本合同的当然乙方,享有原乙方的权利,承担乙方的义务。

  六、乙方的职责

  1、乙方必须依约缴纳租金及其他费用,如有无故拖欠,甲方有权向乙方加收滞纳金,滞纳金为实欠租 %。如拖欠租金 天,视为违约,甲方有权收回房屋,并不退还乙方押金。

  2、甲、乙双方在合同终止前,须提前一个月书面通知对方是否终止合同。

  3、乙方保证承租甲方的商铺作为商业使用,遵守中华人民共和国法规和政府相关规定,合法经营。因乙方违法经营而给甲方造成的连带损失,由乙方负责赔偿。

  4、租赁期满或合同解除后,乙方逾期不搬迁,甲方有权从已经解除租赁关系的房屋中将乙方的物品搬出,不承担保管义务。甲方有权要求乙方赔偿因此而产生的费用,并有权诉之法律。

  七、合同期满,如甲方的租赁商铺需继续出租,在甲方向第三方提出的同一条件下,乙方享有优先权(但租金可随社会物价指数变动而适当调整)。

  八、本合同有效期内,发生下列情形之一的,本合同自动解除:

  1、发生不可抗力或意外事件,使本合同无法履行;

  2、政府决定征用,收购、收回或拆除租赁房地产;

  3、甲、乙双方协商一致。

  九、 本合同如有未尽事宜,甲、乙双方应在法律的基础上共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

  十、 本合同双方签字盖章后生效, 本合同1式2份,甲、乙双方各执1份。

  出租方(签名): ______ 承租方(签名): ______

  联系电话: ______联系电话: ______ 联系地址: ______联系地址: ______

  身份证号码: ______ 身份证号码: ____ __

  日 期:年 月 日日 期:年 月 日

商铺租赁合同 篇5

  出租人(以下称甲方):____________联系电话:__________________

  承租人(以下称乙方):____________联系电话:__________________

  甲方在花溪徐家冲有门面壹间,乙方自愿承租,经甲乙双方平等协商同意达成如下条款,特订立本合同,双方共同遵守执行。

  一、甲方愿将位于______的自有门面租赁给乙方使用,乙方自主经营,自负盈亏。

  二、甲方门面装修固定财产卷闸门、室内外设施齐全。

  三、租赁经营时间:

  租赁时间从_________年______月_______日起至_________年______月_______日止,租赁期限为________年。

  四、租金

  门面月租金双方协商为________元,乙方在合同签订时每年首日前半月一次性向甲方交清当年门面租金。每年租金递增________,不准拖欠和以各种理由拒交。

  甲方提供:水电表设施齐全,供乙方使用。水电费由乙方负责,乙方按月向供水电部门交清水电费、不得拖欠、拒交,否则发生的一切责任由乙方负责。水表底表吨位________,电表底数度数________。

  五、租赁责任

  乙方对甲方的门面所属建筑物和装修的固定财产不得随意该拆,如乙方需装修改造门面内外需征得甲方同意,乙方自行处理好各种关系方可装修。乙方施工不得危及房屋门面安全。

  甲方的门面室内外所有的固定财产及不固定的财产和配套设施若有损失或遗失,均由乙方赔偿和维修改造好,费用由乙方负责。

  合同期满,乙方所增设和改换的固定设施不得拆除和损坏,一切设施如有损坏,乙方照价赔偿或修复,经甲方验收合格后方可。乙方向甲方交押金____________元。

  六、违约责任

  乙方不得将甲方门面单方面和因其他理由为由转租给他人经营和使用,否则视为乙方违约,甲方有权收回门面,终止乙方合同。乙方若有特殊情况,需转让门面必须经得甲方先同意,注:(只能在合同期内转让,并支付甲方人民币____________元)

  七、本合同一式______份,甲乙双方各执______份,双方签字生效。具有同等法律效力。

  甲方(签章):______________乙方(签章):______________

  _________年______月_______日_________年______月_______日

商铺租赁合同 篇6

  转租方(简称甲方):

  承租方(简称乙方):

  甲、乙双方在友好平等互利的基础上,一致订立本合同如下,以资共享遵守。

  一、 商铺地址:

  甲方将其租赁的位于 的商铺在良好的状态下,转租部分给乙方用于 试用。

  二、 商铺面积:

  转租该商铺的试用面积约为平方米。

  三、 租赁期限:

  租赁期自年月日起至年月日止。

  四、 租金:

  1.数额:甲乙双方议定每月租金为人民币整,租赁押金为 月租金。 若需续签,续签租金甲、乙双方根据市场价另行商确定。

  2.支付方式:

  租金按 为壹期支付,首期租金及租赁押金由乙方于本合同签订时一次付清;以后每期租金于每期开始前提前 缴纳,先付后用。

  3.如乙方逾期支付租金超过 个工作日,每逾期一天,甲方有权按所欠费用款项的1‰收取滞纳金,如超过天,则视为乙方自动退租,构成违约。甲方有权收回商铺,并追究乙方违约责任。

  五、租赁期内,甲方承担下列责任:

  依约将商铺及附属设施按时完整交付乙方使用。

  承担租赁期内的水、电、物业、卫生费。

  六、 租赁期内,乙方承担下列责任:

  依约按时交纳租金,依法按章经营。

  乙方在装修期间内应注意安全设施的设备及安全意识,否则在本租赁场所内由此而产生的消防,人身伤害等安全事故由乙方自己负责。

  七、合同终止及解除的规定:

  甲乙双方因在同一场所经营,若有一方觉得对方的经营及服务影响其正常经营,可向对方提出意见和建议,若得不到改善,双方可当月终止合同,提出方需向对方支付月的租金,以作补偿。

  合同租赁期满后,在同等条件下,乙方有优先续租权。如需续约,乙方应提前两个月通知甲方,由双方另行协商续租事宜。

  租赁期满后,乙方应在3天内将承租的商铺交还甲方,如有留置的任何物品,在未取得甲方的谅解之下,均视为放弃,任凭甲方处置,乙方绝无异议。本合同一经双方签署后立即生效,未尽事宜,甲、乙双方可另行协商。

  八、 不可抗力:

  商铺租赁期内如遇市政动迁或其他不可抗力,导致双方合作无法进行,本合同自然终止,甲方应退还乙方已预付的未履行期间的租金给乙方。

  九、 违约处理:

  甲、乙双方任何一方如未按本合同的条款履行,并且过错方在未征得对方谅解的情况下,责任方应向对方支付违约金,双方约定违约金为人民币 租金。如违约金不足以弥补对方的实际损失,责任方应赔偿对方的实际损失。凡在执行本合同或与本合同有关的事情时双方发生争议,应首先友好协商,协商不成,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

  十、其他:本合同一式贰份,甲乙双方各执壹份。

  甲方: 乙方:

  电话: 电话:

商铺租赁合同 篇7

  出租方(甲方): 承租方(乙方):

  联系电话: 联系电话:

  身份证号码: 身份证号码:

  甲乙双方根据有关法律法规经好友协商,就商铺租赁事宜签订协议如下:

  一、租赁标准

  甲方同意将位于“中国?**国际商贸城” ____________号商铺(以下该物业)租给乙方作为经营___________使用,本商铺建筑面积为_____________平方米(含公共分摊面积)。

  二、 租赁期限

  租赁期自__________年__________月___________日起至____________年____________月____________日止。

  三、 租金、其它费用及支付方式

  1、甲、乙双方约定该商铺月租金为人民币____________元(大写______________元整),押金_____________元。

  2、下年房租根据临街行情增加,其它费用自理。

  3、房租按每个季度交。

  四、本合同签订之日起,乙方须向甲方支付人民币____________元(相当于三个月租金)作为押金,租赁期满后,乙方无违约行为,则甲方将押金还给乙方,押金不计算利息。

  五、租赁期内,该商铺的水、电费,垃圾清理费,物业管理等由乙方承担。租赁期内未经甲方允许,乙方无权转让店面。

  六、违约责任,合同生效终止

  租赁期间乙方所有的人身安全、财产、债务纠纷均与甲方无关。

  1、如乙方逾期支付租金超过十天,则应向甲方支付一个月租金作为罚金。

  2、合同租赁期满,甲乙双方有意延长期限,应租赁期满前四个月内向另一方发出申请,经协商同意后,另行签订后续合同,乙方有优先租赁权。

  3、如双方不延长租赁期限,则合同终止,乙方必须在三日内清场退出,并需按该商铺的原设计进行恢复,否则没收押金。

  七、其它事项

  本协议执行过程中,如发生纠纷或者异议,双方应协商解决,如果解决未果,可向租赁物所在地法院起诉。

  本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,经双方签字盖章后生效。

  八、备注(本备注条款与上述条款不一致可以本备注条款为准)________________________________________________

  出租方:_____________________ 承租方:________________________

  日 期:_____________________ 日 期:________________________

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